Případ z Bulovky otřásá Českem: Záměna pacientek s fatálními důsledky

V porodnicích se to stává

Záměna dětí v porodnici není naneštěstí neobvyklým jevem. V důsledku takového omylu bylo vychováno několik dětí v jiné rodině. Taková situace je sice nezávidění hodná, ale alespoň při ní zpravidla nedochází k poškození zdraví. Bohužel ani záměna pacientů není neobvyklá.

Pochybení ve Fakultní nemocnici Bulovka

Naneštěstí v pražské Fakultní nemocnici Bulovka došlo k záměně dospělých pacientek. K incidentu došlo na Gynekologicko-porodnické klinice. Těhotná žena cizí národnosti, která měla jít na pouhou prohlídku se dostala v důsledku pochybení na operační stůl a byl jí proveden operativní zákrok kyretáž, v jehož důsledku pacientka potratila.

Kyretáž je operativní zákrok používaný za několika různými účely. Jedná se o revizi děložní dutiny. V případě pacientky, které se případ týká mělo jít o odstranění plodu po již proděaném potratu.

Tisková mluvčí Fakultní nemocnice Bulovka, Eva Stolejda Libigerová uvedla, že k záměně došlo v důsledku závažného porušení a nedodržení interních předpisů nemocnice.

Nemocnice se za omyl omluvila a bude nyní jednat o následném odškodnění poškozené pacientky. Veškerý personál, který chybu s největší pravděpodobností způsobil je dočasně umístěn mimo službu, dokud neproběhne interní šetření, ze kterého bude vyvozena osobní odpovědnost. Případem se bude mimo jiné zabývat i Policie ČR a to na základě informací zveřejněných v mediálním prostoru. Podle policejní mluvčí Evy Kropáčové zatím Pražská policie nepřijala žádné oznámení této události.

K incidentu se vyjádřilo i Ministerstvo zdravotnictví, které pacientce i celé její rodině vyjádřilo hlubokou lítost.

K záměně mohlo přispět mimo jiné také to, že obě zaměněné ženy byly cizinky s trvalým pobytem v České republice a případná jazyková bariéra, která podstatně zvyšuje riziko nedorozumění, zejména pokud pacient neovládá český, nebo světový jazyk.

Záměna je častou chybou

Záměna pacienta prý patří v celosvětovém měřítku mezi šest nejčastějších pochybení ve zdravotnictví. Proto existuje hned několik mechanismů, které by obdobným situacím měly předcházet. Mezi ně patří:

• Několikanásobné ověřování identity pacienta pomocí dotazu na jméno a rodné číslo.
• Nemocniční náramky s identifikačními údaji.
• Speciální označovaní pacientů se shodnými jmény.

Přinejmenším jeden z těchto mechanismů měl této fatální chybě zamezit. Kde se přesně stala chyba odhalí až následné vyšetřování, jehož cílem není pouze odhalit viníka, ale zamezit tomu, aby se obdobné nedopatření někdy v budoucnu opakovalo.